Bu makale Op. Dr. Hüseyin ACAR tarafından retina toplardamar (ven) tıkanıklığı bulunan hastaları ve onların yakınlarını hastalık ve tedavi yöntemleri ile ilgili olarak genel anlamda bilgilendirmek amacıyla kaleme alınmıştır. Konuyla iligili spesifik bilgi edinebilmek ancak kendisinin veya bu konuda uzman birisinin hastayı muayene etmesi ile mümkün olabilir.
Gözün damar tıkanıklığına bağlı hastalıkları dendiğinde aklımıza ilk olarak retinanın yani gözümüzün sinir tabakasının damarlarını ilgilendiren hastalıklar gelir. Bu hastalıkları anlayabilmek için öncelikle gözümüzün yapısı ve kan dolaşımı hakkında biraz bilgi sahibi olmamız gerekir. Gözümüzün görevi kendisine gelen ışığı algılayarak beyindeki görme merkezine iletmektir. Bunu da yapısında bulanan mercek sistemi vasıtasıyla ışığı sinir tabakası yani retina üzerine odaklayarak gerçekleştirir. Retina gözümüzün en hassas tabakalarından birisidir ve kendisini yenileyebilme yeteneği çok sınırlıdır. Retinanın ışığı algılayıp beyne iletebilmesi için onu besleyen ve atık maddelerini uzaklaştıran damar sisteminin düzgün çalışması gerekir. Retinadaki kan dolaşımını sağlayan damar sistemi şu şekilde çalışır: Bir atardamar görme sinirinin içinden geçerek retinaya ulaşır ve dallarına ayrılır. Daha sonra sistem kılcal damarlara dönüşür. Kılcal damarlarda besin ve oksijen dokulara geçerken dokulardaki atık maddeler ve karbondioksit de kana geçer. Kılcal damarların birleşmesiyle toplardamarların dalları, onların da bir araya gelmesiyle toplardamar oluşur. Toplardamar da gözü görme siniri aracılığıyla terkeder ve taşıdığı kirli kanı kalbe götürür. Bu sistemin herhangi bir yerinde tam veya kısmi bir tıkanıklık oluşması sinir tabakasındaki hücrelerin bir kısmının veya tamamının geçici yada kalıcı olarak zarar görmesine neden olabilir. Bu makalede retinanın toplardamar sisteminin tıkanıklıkları ve tedavisi konu alınacaktır.
Şekil 1: Sağ gözümüzün sinir tabakasını, onu besleyen damarları ve görme sinirini gösteren resim. Bu resimde sinir tabakasının merkezi kısmı görülmektedir.
Retina toplardamar tıkanıklıklarında ana neden damar içinde oluşan pıhtılardır. Bu pıhtılar genellikle toplardamarın duvar yapısının bozulması nedeniyle oluşur. Retina toplardamar sisteminin duvar yapısını bozan faktörler kalp-damar sisteminin yapısını bozan faktörlerden farklı değildirler. Bu nedenlerin başlıcaları sigara, hipertansiyon, kolesterol ve şeker hastalığıdır. Bunlardan farklı olarak göz tansiyonun yüksek seyretmesi de retina toplardamar tıkanıklığına neden olabilir. Herhangi bir nedenden dolayı duvar iç yapısı bozulan toplardamarda pıhtı oluşmaya başlar. Pıhtı belli bir büyüklüğe ulaşana kadar genellikle kan akımını ve görmeyi etkilemez. Pıhtının boyutu kritik seviyeyi geçtikten sonra artık toplardamar ve kılcal damarların içinde kan göllenmeye başlar. Toplardamarın içindeki basıncın artmasıyla damar içi kan ve diğer sıvılar dokular arasına sızar. Ana toplardamar tıkandı ise tüm retina bundan etkilenir, toplardamar dallarından birisi tıkandı ise sadece o bölgede hasar meydana gelir. Bundan sonra hastalığın ne yönde ilerleyeceği vücudun oluşan pıhtıyı eritip eritememesine bağlıdır. Eğer hücrelerde kalıcı hasar oluşmadan önce vücut pıhtıyı eritir ve dolaşımı normale döndürürse hastalık oluşmaz ve kişinin görmesinde bir sorun ortaya çıkmaz. Fakat pıhtı eritilemez ve tıkanıklık daha da artarsa bu sefer hücrelerde hasar oluşmaya başlar. Bu hasarın kalıcı mı yoksa geçici mi olacağı tamamen tıkanıklığın seviyesi ile ilgilidir.
Retina toplardamar tıkanıklıklarının herhangi bir belirtiye yol açabilmesi için tıkanıklığın belli bir seviyenin üzerinde olması gerekir. Tıkanıklığı kritik seviyeyi geçmemiş kişiler bazen rutin muayene esnasında tesadüfen tespit edilebilir. Tıkanıklık kritik seviyeyi geçtiğinde ise etkilenen bölgedeki hücrelerin fonksiyonları bozulur fakat yaşamaya devam ederler. Bu tür hastalarda ağrısız bir görme azalması meydana gelir. Tıkanıklık aynı seviyede kalır veya artarsa görme azalması daha da belirginleşir. Bununla birlikte vücut pıhtıyı eritmeyi başarırsa görme yavaş yavaş düzelmeye başlar. Buradaki en önemli faktör toplardamarın tıkanıklık seviyesi ve dolayısıyla damar içindeki basınç artışının düzeyidir.
Retina toplardamar hastalıklarında tanı genellikle normal muayene ile konulur. Hastalığın derecesini ve etkilediği alanı saptamak için çoğu zaman FFA* ve OCT** gibi yardımcı tetkikler istenir. Bu tetkikler ile ayrıca tedavi stratejisi de belirlenir.
*FFA göz anjiosudur, teknik ve riskler açısından kalp anjiosundan çok daha kolay ve güvenlidir. FFA’da kolumuza bir damar yolu açılır ve buradan florosein denilen bir madde verilir. Bu madde gözümüzdeki damarlardan geçerken çekilen filmler vasıtasıyla hastalığın etkilediği bölge ve şiddeti tespit edilir.
**OCT gözümüzün tabakalarını detaylı biçimde gösteren bir tetkiktir. Ultrasonun ışıkla yapılan türü denilebilir. Hastaya herhangi bir girişim yapılmaksızın sadece hastanın gözünün resmini çekmekten ibarettir.
Şekil 2: Sağ gözümüzün anjiyosu. Hem atardamarlar, hem de toplardamarlar damar içinden verilen florosein maddesi ile dolduğu için beyaz renkte görünmektedir. Sıvı kaçağı olmadığı için damarların dışındaki bölgeler siyah renklidir.
Şekil 3: Sağ gözümüze ait OCT tetkiki. İlk resimdeki koyu yeşil çizgi kesit alınan retina bölgesini, ikinci resim ise retina tabakalarını göstermektedir. Retina tabakalarının dizilimi gayet muntazam görünmekte ve tabakalar arası boşluk bulunmamaktadır.
Retina toplardamar hastalıklarında tedavi şekline muayene ve tetkik sonuçlarına göre karar verilir. Tedavi görme seviyesinin belli bir değerin altına düştüğü veya müdahale edilmediği takdirde görmenin azalabileceği durumlarda yapılır. Tedavide kullanılan yöntemler göz içi enjeksiyonlar ve lazerdir. Tedavi şu şekilde özetlenebilir;
a. Göz içi enjeksiyonlar: Göz içi enjeksiyonlar genellikle görme merkezinde sıvı birikmesine bağlı olarak görme düzeyinin azaldığı durumlarda yapılır. Damar tıkanıklığı sonucu beslenmesi bozulmuş olan hücreler yeni damar oluşumunu sağlamak için bazı maddeler üretirler. Üretilen bu maddeler damar içinden dışına sıvı çıkışını arttırır ve dokular arasında sıvı birikimine neden olur. Doku arasında biriken sıvı kısa vadede hücrelerin görevlerini yapamamasına, uzun vadede ise ölmelerine neden olur. Göz içi enjeksiyonların temel işlevi yeni damar oluşumu için salgılanan maddeleri etkisiz hale getirerek doku arasında sıvı birikimi önlemektir. Retina toplardamar hastalıklarında göz içi enjeksiyon tedavisine yükleme dozu ile başlanır. Burada hastaya birer ay arayla 3-6 enjeksiyon yapılır ve alınan cevaba göre tedavide düzenlemeye gidilir. Günümüzde göz içine uygulanan üç farklı ilaç mevcuttur. Bunlar Altuzan (içeriği bevacizumab), Lucentis (içeriği ranibizumab) ve Eyelea (içeriği aflibercept)’dır.
Her üç ilacı etkinlik ve güvenilirlik açısından kıyaslayan birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada ilaçlar arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Yükleme tedavisinden cevap alınamadığı durumlarda ilaç değişikliği yapmanın bazı hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir.
Göz içi enjeksiyonu genel olarak güvenli bir yöntemdir. Nadiren de olsa bazı yan etkiler ile karşılaşılabilir. Göz dışından görülebilen kanama bunlardan birisidir. Enjeksiyon yapılırken gözün damar içeriğinin en az olduğu bölgeler tercih edilir. Buna rağmen enjeksiyon esnasında yüzeysel bir damara temas edilebilir ve dışarıdan görülebilen bir kanama meydana gelebilir. Bu durumun hastalığın tedavisi veya hastanın görmesi ile bir ilgisi yoktur, sadece hastayı estetik açıdan rahatsız edebilir. Göz dışı kanama genellikle bir hafta içinde kaybolur. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasındaki bir damara temas edilmesi durumunda ise göz içi kanama meydana gelebilir. Bu kanama hastanın görmesinde bir azalma yapabilir. Nadir görülen bir komplikasyondur ve çoğu zaman kanamanın kendiliğinden çekilmesi ile sonuçlanır. Enfeksiyon bir diğer istenmeyen durumdur ve istatistiklere göre her bin hastadan sadece birinde görülür. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasında yırtık veya ayrılma oluşabilir. Bu durum en az rastlanan komplikasyonlardan biridir. Hasta göz içi enjeksiyon tedavisine başlamadan önce bu ihtimallerin farkında olmalı fakat bunların hepsinin az görülen durumlar olduğunu da bilmelidir.
Şekil 4: Retina toplardamar tıkanıklıklığına bağlı sarı noktasında (makula) sıvı birikimi bulunan bir hastanın tedavi öncesi ve sonrası OCT tetkikleri. Yapılan göz içi enjeksiyonları sonrası makuladaki sıvı kaybolmuş ve hastanın görme keskinliği % 70’den %100’e çıkmıştır.
b. Lazer tedavisi: Lazer tedavisi daha çok görme merkezinin dışındaki retina dokusunun ciddi şekilde hasarlandığı durumlarda kullanılır. Hasarlanan retina dokusu bazı maddeler salgılayarak yeni damar oluşumuna neden olabilir. Bu yeni oluşan damarlar hiçbir zaman fonksiyon görmediği gibi kanamaya çok yatkındırlar. Bu nedenlerden dolayı yeni damarların oluşumu istenmez. Lazer yöntemi ile yeni damar oluşumuna neden olan maddeleri üreten hasarlı retina dokusu yakılır. Yakılmadığı takdirde ise yeni oluşan damarlar kanamaya veya göz tansiyonunun yükselmesine neden olabilir. Lazer tedavisi genellikle görme artışına katkıda bulunmaz, tüm amaç mevcut görmeyi korumak ve ileride ortaya çıkabilecek istenmeyen bazı durumların önüne geçebilmektir.
Retinanın toplardamar hastalıkları damar duvarının yapısında meydana gelen değişikliklere bağlı olarak oluşan pıhtının bir sonucudur. Oluşan pıhtı vücut tarafından temizlenirse hastalık meydana gelmez fakat temizlenemezse o bölgede bir darlık oluşturur ve bu durum damar içinde kanın göllenmesine ve basınç artışına neden olur. Bozulan kan dolaşımına bağlı olarak sinir hücreleri görevlerini yerine getirememeye ve belli bir süre sonra da ölmeye başlarlar. Hastalığın tanısı genellikle muayene ile konulur fakat FFA ve OCT gibi testler hastalığın şiddetini anlamada ve tedavi planlamasında yardımcı olacak değerli bilgiler verir. Tedavi etkilenen retina bölgesine bağlı olarak değişir. Eğer retina merkezinde sıvı birikimine bağlı görme azalması mevcut ise göz içi enjeksiyonlar yapılır. Retinanın kenar bölgelerinde ağır hasar mevcut ise bu bölgelere lazer uygulanarak ölü sinir dokusu yakılır. Lazer tedavisi görmeyi arttırmaktan ziyade ilerleyen dönemlerde ortaya çıkabilecek kanama ve göz tansiyonu gibi komplikasyonların riskini azaltmak için yapılır.