Bu makale Op. Dr. Hüseyin ACAR tarafından diyabeti bulunan hastaları ve onların yakınlarını diyabetin gözde neden olduğu hastalıklar ve bunların tedavi yöntemleri ile ilgili olarak genel anlamda bilgilendirmek amacıyla kaleme alınmıştır. Konuyla iligili spesifik bilgi edinebilmek ancak kendisinin veya bu konuda uzman birisinin hastayı muayene etmesi ile mümkün olabilir.
GİRİŞ
Diyabete bağlı göz hastalıklarını daha iyi anlayabilmek için öncelikle diyabetin kendisi ve gözün yapısı ile ilgili biraz bilgi sahibi olmak gerekir. Vücudumuzdaki hücrelerin temel enerji kaynağı kan şekeridir. Kan şekerinin hücreler tarafından kullanılması çeşitli hormonlar tarafından düzenlenir. İnsülin bu hormonlardan en önemlisidir. İnsülin yetersizliği veya diğer başka faktörler nedeniyle kan şekerinin hücreler tarafından kullanılmasındaki sürecin bozulması sonucu şeker hastalığı ortaya çıkar. Diyabet en çok kan damarlarına zarar verir. Gözümüz üzerindeki etkilerini de yine gözdeki damarların yapısını bozarak meydana getirir.
Göz temel olarak kendisine gelen ışığı algılar ve bunu beyindeki görme merkezine iletir. Işığı algılama ise gelen ışığın bir mercek sistemi aracılığıyla gözün sinir tabakası üzerine odaklanması ile sağlanır. Şeker hastalığı daha çok sinir tabakasını besleyen damarların yapısını bozarak görme azalması yaptığı için bu makale de genel olarak bu konu üzerine olacaktır. Gözümüzün sinir tabakası esas olarak iki bölümden oluşur. Sarı nokta (makula) denilen bölge merkezi görmeden diğer bir deyişle esas görme işleminden sorumlu olan bölgedir. Sarı nokta ayrıca yaşa bağlı sarı nokta hastalığında da etkilenen bölgedir fakat bu iki hastalığın birbiri ile hiçbir ilişkisi yoktur. Sadece iki hastalık da gözün aynı bölgesini etkilerler. Sinir tabakasının geri kalan kısmı ise çevresel görmeden yani baktığımız yerin etrafındaki objeleri algılamadan sorumludur.
Şekil 1: Sağ gözümüzün sinir tabakasını, onu besleyen damarları ve görme sinirini gösteren resim. Bu resimde sinir tabakasının merkezi kısmı görülmektedir.
Şeker hastalığı gözümüzün sinir tabakasını besleyen damarların yapısını bozarak görme gücünü zayıflatır. Gözümüzün sinir tabakasının ihtiyacı olan besin ve oksijen bir atardamar aracılığı ile göze ulaşır. Kan atardamardan kılcal damarlara geldiğinde besin ve oksijen sinir hücrelerine, hücrelerde oluşan atık maddeler ise kana geçer. Damar içine geçen bu atık maddeler toplardamar aracılığı ile gözden uzaklaştırılır. Diyabet gözdeki hem atardamarları ve toplardamarları hem de kılcal damarları etkiler. Ön planda etkilenen ise kılcal damarlardır. Normalde kılcal damarlar sadece besin maddelerinin ve atıkların geçişine izin veren fakat damar içindeki diğer maddeleri geçirmeyen bir yapıya sahiptir. Şeker hastalığı kontrol altına alınmadığında zamanla kılcal damarların yapısını bozar. Bu bozulma sonucu ya kılcal damar tıkanır ve çevresindeki dokuları besleyemez hale gelir yada sızdırmaz yapısını kaybederek etrafındaki hücrelerin arasında sıvı birikmesine neden olur. Kılcal damar tıkanıklığına bağlı hasar geri dönüşsüz bir hasardır ve günümüz tıbbında yapılabilecek pek fazla birşey yoktur. Sıvı kaçağına bağlı olarak meydana gelen görme azalması ise çeşitli yöntemlerle kısmen veya tamamen geri döndürülebilir. Daha az sıklıkla olmakla birlikte şeker hastalığı gözün atardamar ve toplardamarında veya onların dallarında tıkanmaya yol açarak görme azalması yapabilir.
Diyabetik bir kişide göz hasarının ortaya çıkmasına neden olan veya bu hasarın şiddetini arttıran bazı faktörler vardır. Bunların başlıcaları şunlardır;
a. Kan şekeri seviyesinin yüksek seyretmesi göz ve diğer organlarda hasar oluşma riskini arttırır. Kan şekerinin belli bir seviyenin altında tutulması ise hasar riskini azaltır. Genel olarak günlük kan şekeri ölçümleri hastalığın tedavisi ile ilgili olarak kabaca bir fikir verir. HbA1c testi son üç aylık periyotta diyabetin seyri ile ilgili olarak günlük ölçümlerden daha önemli bilgiler verir. Bu nedenle hastaların günlük ölçümlerinin yanı sıra HbA1c değerleri ile de takip edilmesi büyük önem taşır. HbA1c’nin 4-6 arasında olması normal kabul edilir.
b. Hipertansiyon yani kan basıncının yüksek seyretmesi de diyabete ek olarak damarların yapısını bozar ve şeker hastalarında hasar riskini arttırır. Hipertansiyonu bulunan şeker hastalarının hem kan şekerlerini hem tansiyonlarını normal sınırlar içinde tutmaları önemlidir. Şeker hastaları için önerilen kan basıncı seviyesi 130/80 mmhg’nın (başka bir deyişle 13/8) altıdır.
c. Kolesterol düzeyinin yüksek seyretmesi riski arttıran diğer bir faktördür. Kolesterol değerlerinin diyetle veya gerekirse ilaçlar ile kontrol altına alınması şeker hastalığına bağlı göz hastalığı riskini azaltır.
Diyabete bağlı göz hastalığı kendisini çoğu zaman görme azalması ile gösterir. Bu görme azalması ani ve belirgin olabileceği gibi yavaş bir şekilde de ortaya çıkabilir. Bununla birlikte hastalık çoğu zaman diyabetik kişilerin rutin göz muayenesi esnasında saptanır.
Diyabete bağlı göz hastalığında tanı muayene ile konulur. Rutin muayene ile göz arkasındaki damarların durumu ile ilgili fikir sahibi olunur. Eğer hasar oluşmaya başlamışsa hasar düzeyini ve tedavi gerekliliğini anlamak için FFA* ve OCT** adı verilen testler yapılır. Bu testler ile hastalığın evresine, tedaviye gerek olup olmadığına ve gerekiyorsa da tedavinin şekline karar verilir.
*FFA göz anjiosudur, teknik ve riskler açısından kalp anjiosundan çok daha kolay ve güvenlidir. FFA’da kolumuza bir damar yolu açılır ve buradan florosein denilen bir madde verilir. Bu madde gözümüzdeki damarlardan geçerken çekilen filmler vasıtasıyla hastalığın evresi tespit edilmeye çalışılır.
**OCT gözümüzün tabakalarını detaylı biçimde gösteren bir tetkiktir. Ultrasonun ışıkla yapılan türü denilebilir. Hastaya herhangi bir girişim yapılmaksızın sadece gözünün resmini çekmekten ibarettir. Sıvı birikimi olup olmadığını ve tedaviye alınan cevabı değerlendirmede en etkili yöntemdir
Şekil 2: Sağ gözümüzün anjiyosu. Hem atardamarlar, hem de toplardamarlar damar içinden verilen florosein maddesi ile dolduğu için beyaz renkte görünmektedir. Sıvı kaçağı olmadığı için damarların dışındaki bölgeler siyah renklidir.
Şekil 3: Sağ gözümüze ait OCT tetkiki. İlk resimdeki koyu yeşil çizgi kesit alınan retina bölgesini, ikinci resim ise retina tabakalarını göstermektedir. Retina tabakalarının dizilimi gayet muntazam görünmekte ve tabakalar arası boşluk bulunmamaktadır.
Diyabete bağlı göz hastalığında hangi tedavinin uygulanacağına hastalığın evresine, hasarın tipine ve etkilenen sinir bölgesine bakılarak karar verilir. Bu noktada hastalığı etkilediği sinir bölgesine göre ikiye ayırıp tedavi protokollerini o şekilde anlatmak daha kolay olacaktır:
a. Sarı nokta yani merkezi görmeden sorumlu kısım etkilenmiş ise bu sefer hasarın tipine bakılır. Eğer kılcal damarların tıkanmasına bağlı bir hasar mevcutsa yapılabilecek çok fazla birşey yoktur. Hasar damarların sıvı sızdırması sonucu oluşmuş ve bu durum görme azalmasına yol açmışsa hastalığın tedavi şansı mevcuttur. Bu durumda en sık uygulanan tedavi yöntemi göz içi enjeksiyonlardır. Bu enjeksiyonlar vasıtasıyla biriken sıvının tekrar damar içine dönmesi sağlanır ve görme arttırılır. Sarı noktasında sıvı birikimi bulunan hastalara birer ay aralarla 3-6 göz içi enjeksiyon yapılır ve sonrasında elde edilen sonuca bakılarak enjeksiyonun devamına karar verilir. Hastalık bir kere kontrol altına alındıktan sonra aylık muayenelerle takip başlar ve iğne her seferinde değil gerektiğinde yapılmaya başlanılır. Günümüzde göz içine uygulanan üç farklı ilaç mevcuttur. Bunlar Altuzan (içeriği bevacizumab), Lucentis (içeriği ranibizumab) ve Eyelea (içeriği aflibercept)’dır.
Her üç ilacı etkinlik ve güvenilirlik açısından kıyaslayan birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada ilaçlar arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Yükleme tedavisinden cevap alınamadığı durumlarda ilaç değişikliği yapmanın bazı hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir.
Göz içi enjeksiyonu genel olarak güvenli bir yöntemdir. Nadiren de olsa bazı yan etkiler ile karşılaşılabilir. Göz dışından görülebilen kanama bunlardan birisidir. Enjeksiyon yapılırken gözün damar içeriğinin en az olduğu bölgeler tercih edilir. Buna rağmen enjeksiyon esnasında yüzeysel bir damara temas edilebilir ve dışarıdan görülebilen bir kanama meydana gelebilir. Bu durumun hastalığın tedavisi veya hastanın görmesi ile bir ilgisi yoktur, sadece hastayı estetik açıdan rahatsız edebilir. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasındaki bir damara temas edilmesi durumunda ise göz içi kanama meydana gelebilir. Bu kanama hastanın görmesinde bir azalma yapabilir. Nadir görülen bir komplikasyondur ve çoğu zaman kanamanın kendiliğinden çekilmesi ile sonuçlanır. Enfeksiyon bir diğer istenmeyen durumdur ve istatistiklere göre her bin hastadan sadece birinde görülür. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasında yırtık veya ayrılma oluşabilir. Bu durum en az rastlanan komplikasyonlardan biridir. Hastanın bu ihtimalleri bilmesi önemlidir fakat bunların hepsinin az görülen durumlar olduğunun ve tedavi edilmediği takdirde ise görmesinin daha da azalacağının farkında olması gerekir.
Sıvı kaçağının sarı noktaya yakın olmadığı ve bölgesel olduğu bazı hastalarda lazer ile o bölgedeki sıvı kaçıran damarlar yakılabilir. Fakat bu yöntem göz içi enjeksiyonlardan sonra daha az kullanılmaktadır.
b. Hastalığın çevresel sinir dokusunu etkilediği durumlarda tedavi için acele edilmez çünkü bizim için önemli olan merkezi görmedir. Her tedavi yöntemi kendisine göre bazı riskler barındırdığından tedaviye başlamadan önce kar-zarar dengesi iyi hesaplanmalı ve ancak hastaya bir getirisi olacaksa tedaviye başlanmalıdır. Bu nedenle çevresel sinir dokusundaki kılcal damar tıkanıklıkları ve sıvı kaçakları genellikle takip edilir ve sarı noktayı tehdit etmediği sürece tedavi edilmez. Bu bölgedeki en önemli risk yeni oluşan damarlardır. Çevresel sinir dokusunda yaygın olarak kılcal damar tıkanması meydana gelirse gözdeki dokular kendisini beslemesi için yeni kılcal damarlar oluşturmaya çalışırlar. Fakat bu damarlar işlev görmediği gibi kanama açısından da çok risklidirler. Çevresel sinir dokusundaki hastalığın tedavisinde kanama riskinin bulunup bulunmaması karar verdiricidir. Eğer yapılan tetkiklerde kanama riski yüksek olarak değerlendirilirse yeni damar oluşumuna neden olabilecek bölgelerdeki ölü dokular lazer ile yakılır. Bu sayede kanamanın önüne geçilmeye ve merkezi görmenin korunmasına çalışılır. Tedbir alınmadığı takdirde yeni damarlar oluşabilir ve göz içi kanamaya neden olabilirler. Kanamanın oluşması durumunda görme aniden azalır. Meydana gelen kanama kendiliğinden çekilebilir fakat belli bir sürede kaybolmazsa ameliyat gerekir.
Diyabetik göz hastalığı bulunan hastaların farkında olması gereken diğer önemli bir nokta daha vardır. Bizim yaptığımız tedavilerin sonuç verebilmesi için hastanın özellikle kan şekeri ve kan basıncını kontrol altında tutması gereklidir. Bu iki durum eğer kontrol altına alınamazsa tedaviden çoğu zaman kısmi veya geçici bir sonuç alınabilir.
Şekil 4: Diyabetik göz hastalığı (retinopatisi) bulunan bir hastanın tedavi öncesi ve sonrası OCT görüntüleri. İlk resimde retina tabakaları arasında sıvı birikimi görülmektedir. İkinci resimde ise göz içi enjeksiyonları sonrası görünüm mevcuttur. Hastanın tedavi öncesi % 40 olan görmesi tedavi sonrası % 100’e çıkmıştır. Bu başarının enjeksiyon tedavileri ile birlikte kan şekerinin de etkili bir şekilde kontrol altına alınması ile sağlandığını belirtmek gerekir.
Kan şekeri kontrol altına alınmadığı takdirde şeker hastalığı vücuttaki bir çok organda tahribat yapar. En çok tahribat yaptığı organlar göz, böbrekler ve sinir dokusudur. Kan şekeri, tansiyon ve kolesterol düzeyleri sıkı bir şekilde kontrol edilirse organlarda hasar oluşma riski çok azdır. Göz açısından bakıldığında; öncelikle muayene ve testler yardımıyla hastalığın evresi ve etkilediği bölge saptanır. Yapılan tespit sonucu eğer hastanın görmesinin arttırılabileceği veya mevcut görmesinin de risk altında olduğu düşünülürse tedaviye karar verilir. Hastalık ne kadar erken tedavi edilirse başarı şansı o kadar yüksek olur. Bu nedenle hastaların rutin göz takiplerini aksatmaması çok önemlidir. Ayrıca tedavi esnasında da özellikle kan şekeri, kan basıncı ve kolesterolün kontrol altında tutulmasının en az tedavi kadar önemli olduğu unutulmamalıdır.