Bu makale Op. Dr. Hüseyin ACAR tarafından yaşa bağlı sarı nokta (makula) hastalığı bulunan hastaları ve onlarının yakınlarını hastalıkla ilgili olarak genel anlamda bilgilendirmek için kaleme alınmıştır. Konuyla iligili spesifik bilgi edinebilmek ancak kendisinin veya bu konuda uzman birisinin hastayı muayene etmesi ile mümkün olabilir.
Yaşa bağlı sarı nokta hastalığını (diğer adıyla yaşa bağlı makula dejenerasyonu-YBMD) anlayabilmek için öncelikle gözün yapısı ve nasıl çalıştığı ile ilgili biraz bilgi sahibi olmak gerekir. Gözümüz kendisine gelen ışığı algılar ve bunu beyindeki görme merkezine iletir. Işığı algılama ise gelen ışığın bir mercek sistemi aracılığıyla gözün sinir tabakası üzerine odaklanması ile sağlanır. Gözümüzün sinir tabakası esas olarak iki bölümden oluşur. Sarı nokta (makula) denilen bölge merkezi görmeden sorumludur. Başka bir deyişle makula ile baktığımız yeri görür, sinir tabakasının geri kalan kısmıyla ise baktığımız yerin çevresini algılarız. Örneğin birisinin yüzüne baktığımızda o kişinin göz, burun, ağız gibi yapılarını makula aracılığı ile görür, çevredeki masa,sandalye ve diğer cisimleri ise retinanın diğer bölgeleri ile algılarız
Şekil 1: Sağ gözümüzün sinir tabakasını, onu besleyen damarları ve görme sinirini gösteren resim. Bu resimde sinir tabakasının merkezi kısmı görülmektedir.
Bazı kişilerde ilerleyen yaş ile birlikte tıpkı saçlarımızdaki beyazlama gibi gözümüzün sinir tabakasında da bazı değişiklikler meydana gelir. Bu durum kimi insanlarda altmışlı yaşlarda, kimi insanlarda ise seksenli yaşlarda ortaya çıkar. Meydana gelen değişiklikler çoğu kez görme azalmasına neden olmaz fakat bazı insanlarda süreç farklı bir yola sapar ve hastanın görme düzeyini azaltacak sonuçlara neden olur. Değişiklik sürecinin kimlerde hastalığa dönüşeceği ve bu süreci etkileyen faktörler günümüzde tam olarak aydınlatılamamıştır. Sadece ailesinde sarı nokta hastalığı bulunan ve sigara içen kişilerde hastalığa dönüşüm riskinin daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
Sarı nokta hastalığının temel olarak iki tipi vardır; kuru tip ve yaş tip. Kuru tipte ön plandaki problem sinir tabakasındaki hücrelerin kaybıdır. Bu kayba bağlı olarak hasta yavaş yavaş görmesinin azaldığını farkeder. Kuru tip yavaş seyirlidir. Yaş tipte olduğu gibi sinir tabaksında kanama veya sıvı birikimi yoktur. Yaş tip sarı nokta hastalığında ise durum biraz farklıdır. Sinir tabakasında meydana gelen değişikliklere bağlı olarak göz içinde çeşitli maddeler üretilmeye başlar. Üretilen bu maddeler yeni damar oluşumunu tetikler. Vücudun ürettiği yeni damarlar gerçek damarlarımız gibi sağlam değildirler; sıvı sızdırmaya ve kanamaya eğilimlidirler. Tedavi edilmediklerinde bu damarlar gerek sıvı sızdırarak, gerekse kanayarak çevre dokulara zarar verir ve kalıcı görme azalmasına neden olurlar.
Şekil 2: Gözümüzün temel yapı elemanları ve yaşa bağlı sarı nokta hastalığının alt tipleri
Yaşa bağlı sarı nokta hastalığı birçok şekilde kendini gösterebilir. Kuru tipte genellikle ilk şikayet okumada ve kişlerin yüzlerini tanımada zorlanmadır. Yaş tip sarı nokta hastalığında ise bu şikayetlere ek olarak cisimleri eğri veya kırık görme gibi semptomlar görülebilir. Bu tür şikayetleri olan kişilerin en kısa sürede bir göz hastalıkları uzmanı tarafından muayene edilmeleri gerekir.
Şekil 3: Sarı nokta hastalığının en önemli belirtisi merkezi görme kaybıdır. Bu durum kuru tipte daha yavaş ortaya çıkarken yaş tipte ani olarak gelişebilir.
Görmenin çok etkilenmediği durumlarda tanı genellikle rutin muayene esnasında konulurken, görmenin belirgin düzeyde etkilendiği durumlarda ise hastanın şikayetleri araştırılırken hastalık saptanır. Muayene ile hastalık tespit edildikten sonra FFA* ve OCT** adı verilen tetkikler yardımıyla hastalığın alt tipi (kuru-yaş) ve evresi anlaşılmaya çalışılır.
*FFA göz anjiosudur, teknik ve riskler açısından kalp anjiosundan çok daha kolay ve güvenlidir. FFA’da kolumuza bir damar yolu açılır ve buradan florosein denilen bir madde verilir. Bu madde gözümüzdeki damarlardan geçerken çekilen filmler vasıtasıyla hastalığın alt tipi ve evresi tespit edilmeye çalışılır.
**OCT gözümüzün tabakalarını detaylı biçimde gösteren bir tetkiktir. Ultrasonun ışıkla yapılan türü denilebilir. Hastaya herhangi bir girişim yapılmaksızın sadece gözünün resmini çekmekten ibarettir. Sıvı birikimi olup olmadığını ve tedaviye alınan cevabı değerlendirmede en etkili yöntemdir.
Şekil 4: Sağ gözümüzün anjiyosu. Hem atardamarlar, hem de toplardamarlar damar içinden verilen florosein maddesi ile dolduğu için beyaz renkte görünmektedir. Sıvı kaçağı olmadığı için damarların dışındaki bölgeler siyah renklidir.
Şekil 5: Sağ gözümüze ait OCT tetkiki. İlk resimdeki koyu yeşil çizgi kesit alınan retina bölgesini , ikinci resim ise retina tabakalarını göstermektedir. Retina tabakalarının dizilimi gayet muntazam görünmekte ve tabakalar arası boşluk bulunmamaktadır.
Sarı nokta hastalığında tedavi ve tedavinin amacı hastalığın tipine göre değişir. Kuru tipte tedavinin amacı hastalığın ilerlemesini durdurmaktır. Bu amaçla çeşitli vitamin ve mineral kombinasyonları içeren kapsül veya tabletler kullanılır. Bunlar ilaç olarak sınıflandırılmadığından dolayı sosyal güvenlik kurumu tarafından ödenmemektedirler. Bu karışımların yaklaşık % 30 oranında hastalığın ilerlemesini durdurdukları çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir.
Yaş tip sarı nokta hastalığında ise tedavi göz içi enjeksiyonları ile yapılmaktadır. Buradaki amaç öncelikle hastalığı durdurmak ve eğer mümkünse de görme seviyesini arttırmaktır. Uygulanan göz içi enjeksiyonlarla hastaların % 90’ında görme azalmasının durdurulduğu, % 30’unda ise görme artışının sağlandığı tespit edilmiştir. Göz içi enjeksiyonu tedavisindeki strateji öncelikle minimum 3 kez olacak şekilde yapılacak aylık enjeksiyonlarla hastalığın tedaviye verdiği cevabı saptamak sonrasında da maksimum görme seviyesine ulaşana kadar aylık enjeksiyonlara devam etmek şeklindedir. Ardısıra yapılan 3 enjeksiyonda istenilen yanıt alınamazsa ilaç değişikliği yapılarak bir deneme daha yapılabilir. Maksimum görme keskinliğine ulaştıktan sonra tedavi sürecinde değişikliğe gidilebilir. Burada tedaviler arası uzatılabilir veya aylık rutin muayeneler esnasında gerektikçe iğne yapılabilir. Yapılan muayeneler esnasında hastalığın aktivitesini kaybettiği düşünülürse ilaca ara verilir ve ilaçsız aylık kontrollere geçilir. Tekrar bir aktivite tespit edilmesi durumunda ise enjeksiyonlara tekrar başlanır. Göz içi iğne tedavisinin amacı vücudun yeni damar oluşumu için ürettiği maddeleri ortadan kaldırarak oluşan damarların yok olmasını sağlamaktır. Bu süreç kişiden kişiye farklılık gösterir bu nedenle enjeksiyonların ne kadar süreyle devam edeceğini önceden tespit etmek zordur. Göz içi enjeksiyonlarla ilgili bir diğer konu hangi ilacın kullanılması gerektiğidir. Günümüzde tedavide kullanılan üç ilaç mevcuttur. Bunlar Altuzan (içeriği bevacizumab), Lucentis (içeriği ranibizumab) ve Eyelea (içeriği aflibercept)’dır.
a. Altuzan: Tedavide ilk kullanılmaya başlanmış ilaçtır. İlk olarak karaciğere yayılım göstermiş bağırsak kanserlerinin tedavisinde kullanılmaya başlamıştır. Sonrasında göz içi damar oluşumunu tetikleyen faktörlerle karaciğerdeki tümör damarlarının oluşumunu sağlayan faktörlerin aynı olduğunun tespit edilmesi ile göz içinde de kullanılmaya başlamıştır. Altuzan yaşa bağlı sarı nokta hastalığının tedavisinde çığır açmış bir ilaçtır.
b. Lucentis: Molekül olarak Altuzan’a çok benzer ve aynı firma tarafından geliştirilmiştir. Altuzan’dan farklı olarak göz içi enjeksiyonlar için FDA onayı mevcuttur.
c. Eyelea: En son çıkan moleküldür. Etkisinin diğer ilaçlara oranla daha uzun sürdüğü ve tedavi şemasının bu şekilde düzenlenebileceğini gösteren yayınlar ve FDA onayı mevcuttur.
Her üç ilacı etkinlik ve güvenilirlik açısından kıyaslayan birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada ilaçlar arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Yükleme tedavisinden cevap alınamadığı durumlarda ilaç değişikliği yapmanın bazı hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir.
Göz içi enjeksiyonu genel olarak güvenli bir yöntemdir fakat nadiren de olsa bazı yan etkiler ile karşılaşılabilir. Göz dışından görülebilen kanama bunlardan birisidir. Enjeksiyon yapılırken gözün damar içeriğinin en az olduğu bölgeler tercih edilir. Buna rağmen enjeksiyon esnasında yüzeysel bir damara temas edilebilir ve dışarıdan görülebilen bir kanama meydana gelebilir. Bu durumun hastalığın tedavisi veya hastanın görmesi ile bir ilgisi yoktur, sadece hastayı estetik açıdan rahatsız edebilir. Bu durum genellikle 1 hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasındaki bir damara temas edilmesi durumunda ise göz içi kanama meydana gelebilir. Bu kanama hastanın görmesinde bir azalma yapabilir. Nadir görülen bir komplikasyondur ve çoğu zaman kanamanın kendiliğinden çekilmesi ile sonuçlanır. Enfeksiyon bir diğer istenmeyen durumdur ve istatistiklere göre her bin hastadan sadece birinde görülür. Enjeksiyon esnasında sinir tabakasında yırtık veya ayrılma oluşabilir. Bu durum en az rastlanan komplikasyonlardan biridir. Hastanın bu ihtimalleri bilmesi önemlidir fakat bunların hepsinin az görülen durumlar olduğu ve tedavi edilmediği takdirde ise görmesinin azalmasının neredeyse yüzde yüz olduğunu anlaması gerekir.
Şekil 6: Sol gözünde yaş tip sarı nokta hastalığı bulunan bir hastanın göz anjiosu. Ortadaki parlak alan yeni oluşan damarlardan meydana gelen sıvı kaçağını, etrafındaki siyah gölgeler ise yine bu damarlardan meydana gelen kanamayı göstermektedir.
Şekil 7: Şekil 6’daki hastaya ait göz OCT’si. İlk resimde tedavi öncesi retina tabakaları arasındaki sıvı birikimi dikkati çekmektedir. İkinci resimde ise göz içi enjeksiyonları sonrası bu sıvının kaybolduğu görülmektedir. Geliş anında % 30 olan görme keskinliği tedavi ile % 90’a çıkmıştır.
Yaşa bağlı sarı nokta hastalığı ilerleyen yaşa bağlı olarak gözümüzün sinir tabakasında meydana gelen değişikliklerin normalden saparak görme azalmasına yol açmasıdır. Kuru tip hastalıkta esas problem sinir tabaksındaki hücre ölümü iken yaş tipte ana sorun yeni oluşan damarların sızdırması ve kanamasıdır. Kuru tipin tedavisindeki strateji çeşitli antioksidan vitamin ve minerallerle süreci yavaşlatmak veya mümkünse durdurmaktır. Yaş tipte ise amaç yapılacak göz içi enjeksiyonlarla yeni oluşan damarları kurutmaktır. Yaşa bağlı sarı nokta hastalığı bulunan kişiler bazı yaşam tarzı değişiklikleri ile tedavi sürecine olumlu katkıda bulunabilirler. Bunlardan en önemlisi sigarayı bırakmaktır. Bununla birlikte eğer varsa şeker-tansiyon hastalıklarının iyi kontrolü, balık gibi omega 3 içeriği yüksek olan gıdaların tüketilmesi, taze sebze ve meyvelerin diyete eklenmesi tedavi sürecine katkıda bulunur. Yaşa bağlı sarı nokta hastalığının oluşumunda genetik faktörlerin önemi artık bilinen bir gerçektir. Bu nedenle birinci derece yakınlarında bu hastalık bulunan kişilerin 55 yaşından sonra yıllık rutin göz muayenelerini aksatmamaları önerilir.
